La Protesi scheletrata con ganci e’ un dispositivo medico su misura che ha la stessa funzionalita’ della protesi parziale con ganci.

Prima di pensare alla progettazione del dispositivo e’ d’obbligo verificare la situazione del cavo orale del paziente perche’ e’ determinante per esempio il numero e la disposizione degli elementi dentali rimanenti. Inoltre dobbiamo considerare che lo scheletrato e’ costituito da una lega di metalli vili tra cui cromo (CR) e cobalto (CO), percio’ e necessario sapere se il paziente e’ intollerante o addirittura allergico a questi metalli.

I vantaggi rispetto alla tradizionale protesi in resina sono molteplici, la resistenza del dispositivo e’ certamente superiore con un ingombro piu’ limitato di quello della protesi in resina.

I ganci a filo della protesi parziale in resina vengono sostituiti da ganci fusi a corpo unico con lo scheletrato.

DRIIIING!!! DRIIIIIING!!!

Eccola la telefonata del nostro cliente, ci chiede di realizzare uno scheletrato inferiore per un paziente che si presenta con una protesi totale in resina superiore ed elementi dentali naturali da canino a canino inferiore.

Al ricevimento della prima impronta che solitamente viene presa in alginato, prima di colarla in gesso la analizziamo.

Vogliamo assicurarci che i dati dell’ impronta siano corretti senza mancanze ne’ bolle d’aria.

Sviluppiamo utilizzando per ora tranquillamente un gesso di terza classe dal momento che su questi modelli non realizzeremo il dispositivo bensi’ una masticazione in cera che ci servira’ per la relazione centrica e un portaimpronta individuale in resina con il quale il medico potra’ rilevare un’ impronta definitiva con un materiale siliconico tipo “Impregum” che assicura un dettaglio certamente maggiore dell’alginato.

Masticazione in cera

Serve per registrare l’occlusione del paziente e precisamente la posizione centrica della mandibola affinche’ poi in laboratorio la possiamo replicare montando i modelli in articolatore.

Segnata la linea mediana e la cresta alveolare applichiamo un foglio di cera riscaldata per basi sul modello, adattiamola bene dopodiche’ andremo a rifinirla sulle linguali e palatine degli elementi rimasti e lungo il vestibolo attenzionando le zone in cui sono presenti i frenuli che vanno chiaramente scaricati.

Montiamo il masticone in cera tenendo in considerazione la linea fatta in precedenza in matita, ma non solo, montiamolo 3/5 millimetri piu’ alto del piano di masticazione per garantirci una buona segnatura dei denti superiori sul nostro masticone.

Uniformiamo e rifiniamo la masticazione in cera prima di consegnarla al Medico odontoiatra per la registrazione della centrica.

Al ritorno in laboratorio noteremo sulla masticazione in cera il “morso” del paziente che ha definito la posizione di riposo o centrica. Riposizioniamo sul modello con accuratezza, ponendo l’attenzione sull’ aderenza della masticazione al gesso stesso e mettiamo in relazione modello superiore ed inferiore per prepararci a mettere in articolatore.

Portaimpronta individuale

Come detto in precedenza, e’ necessario per una impronta definitiva con materiale siliconico.

Prepararlo e’ piuttosto semplice, al modello interessato, applichiamo un foglio di cera in lastre che andra’ a coprire sia i tessuti molli che gli elementi dentali presenti. Lo adattiamo bene e rifiniamo il vestibolo tagliando ed eliminando la cera in eccesso.

Ora, esistono diversi materiali, ma quello che utilizzo io e’ la basetta in resina fotopolimerizzabile, un materiale con buona flessibilita’ ed adattabilita’.

Lo applichiamo sul modello regolando i bordi al disegno della cera che abbiamo adattato in precedenza e lo mettiamo a fotopolimerizzare, senza dimenticarsi di aggiungere in prossimita’ della linea mediana il “manico”, che modelleremo con lo stesso materiale.

A questo punto lo rifiniamo con una fresa diamantata facendo attenzione ad arrotondare bene i bordi e a scaricare i frenuli. Possiamo forarlo per creare ritenzione al materiale da impronta.

Montaggio in articolatore

Ora che abbiamo l’impronta definitiva, verifichiamo visivamente se ci sono mancanze o bolle d’aria, e sviluppiamo con un gesso duro di IV classe.

Ci siamo assicurati che il vallo in cera aderisca perfettamente al nostro modello in gesso, abbiamo messo in relazione i modelli superiore ed inferiore tra loro ed ora li blocchiamo con cera fusa.

Prepariamo l’articolatore (generalmente a valori medi) ed il gesso che per l’occasione sara’ di II classe tipo “alabastrino” facendo corrispondere la linea mediana con l’asta verticale dell’articolatore.

Uniformiamo e rifiniamo il gesso sui modelli eliminando le eccedenze ed aspettiamo almeno 45 min. che faccia presa.

Ricordiamoci di bloccare l’asta dell’articolatore, in caso contrario perderemmo la dimensione verticale dopo il lavaggio o vaporizzazione.

Modellazione Scheletrato con ganci

La progettazione del dispositivo avviene in questo momento, con in mano il modello “master”, dobbiamo decidere come costruire lo scheletrato.

La tecnica della fusione a cera persa e’ ancora la piu’ utilizzata, questo significa che dovremo duplicare il nostro modello “master” , ci serve in pratica lo stesso modello ma fatto con rivestimento, un materiale che poi dovra’ sostenere le alte temperature del forno da preriscaldo.

La duplicazione deve essere precisa nelle dimensioni e nei dettagli, per un buon risultato possiamo utilizzare vinilpolisilossano solitamente a due componenti, la base ed il catalizzatore.

Ottenuto il modello in rivestimento e’ ora il momento di progettare lo scheletrato.

Le case produttrici, forniscono profilati in cera di ogni singolo elemento che comporra’ il nostro scheletrato, i ganci, la barra o placca linguale e la retina per la zona edentula, il nostro compito sara’ quello di adattarli al modello in rivestimento .

In precedenza abbiamo detto che siamo di fronte ad una mandibola con centrali, laterali , canini naturali e le selle libere (edentule).

Montiamo il modello sul parallelometro che e’ essenziale per posizionare i profili in cera dei ganci; la mina dello strumento disegnera’ sulle vestibolari dei canini l’equatore sotto la quale saremo in zona di sottosquadro.

Adattiamo il profilo in cera dei ganci sulla linea tracciata sulla vestibolare, continuiamo sulla distale e concludiamo con lo stop sulla linguale dei canini.

Per scegliere se montare la barra linguale oppure la plachetta linguale facciamo riferimento allo spazio che intercorre dal colletto linguale degli incisivi all’attaccatura del frenulo sottolinguale; possiamo usare la barra se c’e sufficiente spazio altrimenti meglio la plachetta per non rischiare di interferire con i movimenti del frenulo.

Adattate per ultime le retine sulle selle edentule, non ci rimane che pernare e preparare il cilindro nel quale verra’ immersa la modellazione del nostro dispositivo.

Fusione

La stellite ad uso dentale, e’ una lega composta da CO (Cobalto), CR (Cromo), W (Tungsteno), FE (Ferro), MN (Manganese).

Ha un intervallo di fusione di 1320°C / 1400°C

Una temperatura di fusione di 1550°C

Durezza dopo la fusione di 275 HV 10

La densita’ della stellite e’ 8,9gr/cm cubo.

La temperatura finale del forno da preriscaldo dovra’ essere di 950°C

Il crogiolo da utilizzare in ceramica per metallo vile.

Per fondere la stellite a cannello alla temperatura sopracitata, non basta l’allaccio al gas metano di citta’, non arriverebbe alla temperatura di colate della lega; una scelta consigliata puo’ essere il propano o l’acetilene o ancora una fonditrice sottovuoto ad induzione.

La soluzione migliore e’ certamente l’impiego di fonditrici in pressofusione sottovuoto ad induzione. Durante la prefusione i cilindretti di stellite vengono fusi finche’ l’ultimo cilindretto non e’ sprofondato nella massa fusa e finche’ non e’ piu’ visibile la relativa sagoma. A questo punto viene aperta la camera di fusione, inserito il nostro cilindro con lo scheletrato in cera oramai completamente volatilizzata e avviata la fusione.

Appena il cilindro sara’ tornato dopo la fusione ad una temperatura di 20/30 gradi potremmo recuperare il nostro manufatto che verra’ dapprima sabbiato per eliminare tutti i residui di rivestimento, poi dopo averlo liberato dai perni di colata viene fatto calzare sul modello “master”, rifinito e lucidato.

Prima di fare il montaggio dei denti e’ opportuno provare lo scheletrato al paziente. Il medico odontoiatra, dovra’ verificare che i ganci non frizionino eccessivamente, ma anche che la barra o plachetta linguale non vada troppo in pressione sui tessuti molli e che non ci siano precontatti o interferenze di alcun tipo.

Lo scheletrato insomma si deve alloggiare senza forzature e senza forzature deve essere estratto.

Montaggio dei denti artificiali

Trovati i denti giusti cominciamo a posizionarli partendo da quelli piu’ prossimi ai ganci fusi, nel nostro caso partiremo dai primi premolari, in osservanza di alcuni parametri:

• Simmetria

La simmetria nel montaggio dei denti e’ fondamentale sia funzionalmente che esteticamente. Un aiuto importante ci viene fornito dalla linea delle creste alveolari e linea mediana.

• Massima intercuspidazione

La migliore occlusione e’ data dalla massima intercuspidazione possibile dei diatorici. Relazione cuspide/solco.

• Movimenti di lateralita’ e protusiva.

Durante il montaggio e’ opportuno verificare i movimenti di lateralita’ e protusiva anche se stiamo utilizzando un articolatore a valori medi. Durante la masticazione infatti sono propio questi movimenti i piu’ frequenti.

A questo punto facciamo la ceratura del montaggio appena ultimato e scalziamo i colletti, personalmente per rendere piu’ naturale possibile la futura protesi, vado a scalzare i colletti in modo non uniforme.

Prova denti in ambulatorio

Sara’ l’Odontoiatra che provera’ al paziente il nostro montaggio facendo tutte le verifiche sopra elencate, dalla lateralita’ alla protusiva, dall’occlusione alla fonetica al molaggio selettivo.

Muffolatura

Il nostro modello “master” con lo scheletrato ed il montaggio dei denti viene posto nello stampo della muffola nel quale viene colato il gesso (solitamente II e III classe) lasciando scoperta tutta la parte in cera (il nostro montaggio). Lo scheletrato DEVE rimanere nello stampo percio’ faremo attenzione a coprire con il gesso tutte le parti metalliche visibili.

In questa fase facciamo attenzione a non tenere il manufatto troppo alto all’interno dello stampo in quanto se cosi’ fosse, il successivo controstampo risulterebbe troppo sottile con il risultato che sotto pressione potrebbe creparsi.

Assicuriamoci che il gesso abbia fatto presa e applichiamo un isolante gesso/gesso tipo “Unifol” sulla superficie gessosa dello stampo.

Per mantenere curati e puliti da gesso i colletti proteggiamoli con silicone fluido tipo”Optosil”.

Chiudiamo la muffola con il controstampo, prepariamo il gesso (solitamente II e III classe) e versiamolo nel controstampo scuotendo la muffola per evitare bolle d’aria che potrebbero darci molti grattacapi.

Aspettiamo 45min. per la presa del gesso e inseriamo con una staffa la muffola in acqua bollente per 10min.

Questa procedura fara’ sciogliere la cera, percio’ quando apriremo la muffola ci troveremo, nello stampo il modello con il nostro scheletrato bloccato nel gesso e nel controstampo gli elementi dentali bloccati nel gesso.

Controlliamo che tutto sia in ordine e vaporizziamo stampo e controstampo.

Per migliorare la ritenzione tra gli elementi e la resina foriamo con una fresa a palla lo zoccolo dei denti artificiali dopodiche’ siamo pronti per isolare sia stampo che controstampo con isolante gesso/resina.

Non sara’ facile isolare il modello sotto lo scheletrato, ma con pazienza e pennellini sottili si puo’ fare.

Resinatura

Prepariamo in un mortaio la quantita’ misurata (liquido/polvere) di resina a caldo, personalmente uso “Ivoclar ProBase Hot”, attendiamo qualche minuto affinche’ sia manipolabile e adattiamola con cautela sulle superfici degli zoccoli dei denti artificiali nel controstampo e per quanto possibile sulle selle edentule sotto lo scheletrato.

Chiudiamo la muffola con il controstampo e sistemiamola in pressa a 2 ATM di pressione costante.

L’effetto della pressione fara’ fuoriuscire la resina in eccesso che andremo ad eliminare.

Quando non uscira’ piu’ resina dalla muffola, la toglieremo dalla pressa per sistemarla in staffa sempre sotto pressione.

Ora non resta che mettere la staffa con la muffola in un polimerizzatore a secco a 70°c per 9 ore.

Esistono altri tipi di polimerizzazione, la piu’ comune e’ immergere la muffola chiusa dalla staffa in acqua fredda, riscaldare l’acqua a 100°c e lasciarla bollire per 45min.

Personalmente i risultati migliori li ho conseguiti con il polimerizzatore a secco.

Rifinitura resina

A smuffolatura avvenuta, ci troveremo in mano il nostro scheletrato con ganci allo stato “grezzo”, con una fresa grossa diamantata procederemo a rifilare i bordi e le flange delle selle.

Con una fresa sottile diamantata scarichiamo i frenuli, importantissimo per non generare infiammazioni dovute alla costrizione e limitazione di movimento dei frenuli in fonetica.

Rettifichiamo con frese a fiamma in acciaio o tungsteno da 0,12 a 0,06mm i colletti pulendoli da eventuali residui di gesso.

Modelliamo la parte vestibolare delle flange creando finte radici, quindi lisciamo, gommiamo e lucidiamo con pomice.